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ANAGRAFICA
RECAPITI
USL
GENERALE
Prot Amm:
Cognome:
Nome:
Secondo Nome:
Codice fiscale:
Data di nascita:
Città di nascita:
Sesso:
M
F
Indirizzo:
Residenza:
Cittadinanza:
Stato o Provincia:
CAP:
Telefono Abitazione:
Esenzione:
Usl:
Distretto:
Comune:
impegnativa:
dataimpegna:
Note:
Tipo intervento:
AMB. ED EXTRAMURALE
INT. GRAVE
INTERNATO
SEMI INT. GRAVE
SEMI INTERNATO
Regime:
Residenziale
Semiresidenziale
altro
Numero autorizione:
Data autorizione:
Codice ICD-9 CM:
Provenienza:
Abitazione
Struttura protetta socio-sanitaria
Struttura sociale
Struttura ospedaliera
Struttura di riabilitazione
Modalità di dimissione:
Domicilio senza assistenza
Domicilio con assistenza
Struttura ospedaliera per acuti
Altra tipologia di residenza
Decesso
Periodi autorizzati: